ASUHAN
KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN “TN.R” DENGAN
GANGGUAN ALAM PERASAAN : KECEMASAN
Kelompok 1 :
1.
Ade
Crusita Sitorus
2.
Aisyah
3.
Ana
Dwi Sakina
4.
Anita
Putri
5.
Ardelia
Gestinarwati
6.
Armando
Antok Wibowo
7.
Azwar
Riyadi
8.
Damayanti
KEMENTERIAN
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG
JURUSAN DIII KEPERAWATAN
TAHUN 2014
A.
KASUS
Nn.R
berumur 20 tahun mengalami perubahan perilaku seperti cemas, ketakutan,
gelisah, gemetaran, dan tidak mau berinteraksi dengan lawan jenis. Klien
mengalami perubahan perilaku aneh semenjak seminggu yang lalu. Klien selalu
mengatakan dirinya kotor. Keluarga mengatakan klien takut untuk keluar rumah.
Keluarga juga mengatakan bingung atas perubahan perilaku yang dialami oleh
klien. Setelah dibicarakan bersama keluarga, klien mengatakan telah mengalami
pelecehan seksual (pemerkosaan).
B.
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
I. Identitas Klien
Nama
: Nn.R
Umur
: 20 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: Mahasiswa
Agama
: Islam
Status
perkawinan
: Belum Menikah
Suku/bangsa
: Bali/ Indonesia
Alamat
: Banjar Kabetan, Ubud, Gianyar
II.
Alasan Datang
Ke Rumah Sakit :
Klien datang dengan keluhan cemas
Saat Pengkajian :
Klien mengatakan merasa takut dan cemas jika pergi keluar rumah.
III.
Faktor Predisposisi
a)
Faktor perkembangan
Klien mengatakan tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.
b)
Faktor
komunikasi dalam keluarga
Komunikasi antar anggota keluarga kurang baik, saat
mempunyai masalah, klien hanya memendam masalahnya dan tidak menceritakan
kepada keluarganya
c)
Faktor
psikologis
Klien termasuk tipe orang yang tertutup dan merasa
dirinya tidak pantas hidup.
d)
Faktor genetik
Dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami
kecemasan yang berlebih.
IV.
Faktor
Presipitasi
a)
Faktor sosial
budaya
Klien tidak mempunyai hambatan
dengan sosial budayanya.
b)
Faktor
psikologis
Adanya masalah yang tidak hilang-hilang. Dimana klien
merasa cemas dengan masalahnya
V.
Pemeriksaan Fisik
1)
Tanda-tanda vital:
Suhu : 37’5
oC
Tekanan
darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/mnt
Respirasi : 22x/mnt
BB = 52 kg
TL =
52 cm, TB =
167 cm
2)
Konsep Diri
Klien adalah anak kedua dari tiga
bersaudara. Klien berumur 20 tahun. Pasien belum menikah dan masih menjadi
mahasiswi di sebuah universitas. Klien tinggal serumah dengan keluarganya.
Hubungan klien dengan keluarganya kurang baik. Keluarganya kurang memperhatikan
dirinya karena sibuk dengan urusan masing-masing.
Ø Citra tubuh
Klien senang dengan keadaan tubuhnya
dari rambut sampai ujung kaki. Klien juga mengatakan tidak mempunyai bagian
tubuh yang tidak disukai.
Ø Identitas
diri
Klien adalah seorang mahasiswi.
Biasanya klien menghabiskan waktu luangnya dengan bermain di luar rumah,
menonton TV dan berbincang-bincang dengan teman-temannya.
Ø Peran diri
Klien berperan sebagai anak di
keluarganya. Klien mengatakan sudah menjadi anak yang baik untuk keluarganya.
Ø Ideal diri
Klien mengatakan bercita-cita untuk lulus
menjadi sarjana dan segera memiliki pekerjaan.
Ø Harga diri
Klien merasa hubungan dengan
keluarga kurang dekat tapi dengan teman-temannya baik.
3)
Hubungan sosial
Klien memiliki orang terdekat dalam
kehidupannya yaitu sahabatnya. Klien berkata jika ada masalah, klien akan
menceritakan kepada sahabatnya yang akan membantu memecahkan masalah yang
dialami klien.
4)
Spiritual
Klien beragama Islam dan yakin dengan adanya Tuhan Yang Maha Esa. Klien rajin sholat 5 waktu.. Klien tidak mempunyai keyakinan yang berlebih terhadap agama yang
dianutnya.
VI.
Status
Mental
1)
Penampilan
Klien
berpenampilan rapi, pakaian yang digunakan sesuai dengan tempatnya. Rambut
pasien tersisir rapi.
2)
Pembicaraan
Klien berbicara dengan jelas dan
menjawab pertanyaan yang diberikan dengan tepat, selama proses wawancara klien
berbicara mengenai satu topik dengan jelas.
3)
Aktivitas motorik
Saat wawancara klien nampak gelisah
dalam berbicara dan tangannya gemetar. Namun saat membicarakan tentang kondisi
tubuh klien tampak sedikit cemas
4)
Alam perasaan
Klien tidak menunjukkan ekspresi
yang berlebihan saat sedih maupun gembira. Klien terlihat senang saat
menceritakan pengalamannya yang menyenangkan.
5)
Afek
Dari hasil observasi afek yang
ditunjukkan klien sesuai dengan stimulus yang diberikan.
6)
Interaksi selama wawancara
Selama
proses wawancara, klien mau menjawab pertanyaan perawat. Kontak mata klien
bagus dan klien menatap wajah perawat saat wawancara dan mau menjawab
pertanyaan perawat dengan panjang lebar.
7)
Persepsi
Klien
mengatakan tidak pernah mengalami halusinasi.
8)
Proses pikir
Selama
wawancara, pembicaraan klien singkat dan tidak berbelit-belit, tidak diulang
berkali-kali, dan ada hubungannya antara satu kalimat dengan kalimat lainnya
dalam satu topik.
9)
Isi pikir
Klien berfikir dirinya tidak berguna
lagi karena kotor
10)
Tingkat kesadaran
Klien
menyadari bahwa dia sedang berada di rumahnya, klien juga sadar dan mengenal
dengan siapa dia berbicara dan lingkungannya. Tingkat kesadaran klien terhadap
waktu, orang dan tempat jelas.
11)
Memori
Klien dapat mengingat peristiwa yang
terjadi pada dirinya baik di masa lalu maupun saat ini. Klien juga ingat ketika
ditanyakan apakah tadi klien sudah makan atau belum. Klien tidak pernah
mengalami gangguan daya ingat baik jangka panjang maupun jangka pendek.
12)
Tingkat konsentrasi dan berhitung
Selama wawancara, konsentrasi klien
baik dan fokus terhadap apa yang ditanyakan.
13)
Kemampuan penilaian
Saat diberikan pilihan seperti
apakah klien mendahulukan kegiatan merapikan tempat tidur atau menyapu. Klien
memilih merapikan tempat tidur terlebih dahulu karena kata klien itu juga lebih
mendesak.
VII.
Mekanisme
Koping
Klien
mengatakan setiap mempunyai masalah selalu menceritakannya kepada sahabatnya. Kadang-kadang klien memendam masalahnya sendiri jika ia
malu untuk menceritakannya.
Masalah
keperawatan: Koping individu tidak efektif
VIII. Daftar
Masalah
1)
Gangguan alam perasaan : Kecemasan
2)
Koping individu tidak efektif
3)
Ketakutan
IX.
ANALISA
DATA
|
DATA
|
MASALAH
KEPERAWATAN
|
|
1. Data Subjektif
·
Klien mengatakan takut keluar rumah
·
Klien mengatakan cemas
·
Klien mengatakan takut pada lawan jenis.
2. Data Obyektif :
·
Kewaspadaan dan menatap
·
Kontak mata baik
·
Gelisah
·
Pandangan sekilas
·
Ketakutan
·
Gugup
·
Mudah tersinggung
·
Gemetar, tangan tremor
·
Minder
|
Gangguan
alam perasaan : kecemasan (Anxietas)
|
X.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1)
Gangguan
alam perasaan : Kecemasan
2)
Koping
individu tidak efektif
3)
Ketakutan
XI.
RENCANA
KEPERAWATAN
|
NO
Dx.
|
Tujuan
|
Kriteria
Hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
|
TUM : Klien mampu mengurangi dan mengontrol kecemasannya.
TUK : 1) klien membina hubungan
saling percaya
|
Setelah
diberikan askep selama 2 kali pertemuan (tiap pertemuan @ 20 menit)
diharapkan klien membina hubungan saling percaya dengan KE :
-
Wajah klien cerah dan tersenyum
-
Klien mau membalas salam.
-
Klien mau
menyebutkan nama sambil berjabat tangan dan ada kontak mata
- Klien bersedia menceritakan
perasaannya
|
·
Bina hubungan saling
percaya dengan :
·
Sapa klien dengan ramah
baik verbal maupun non verbal
·
Perkenalkan diri dengan
sopan.
·
Tanyakan nama lengkap
klien dan nama panggilan yang disukai.
·
Jelaskan tujuan pertemuan.
·
Jujur dan menepati janji
·
Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
·
Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
|
Pembinaan
hubungan saling percaya merupakan dasar terjalinnya komunikasi terbuka
sehingga meningkatkan rasa komunikasi klien.
|
|
TUK : 2) Klien dapat mengidentifikasi dan menggambarkan perasaan tentang
kecemasannya.
|
Setelah
diberikan askep selama 2 kali pertemuan (tiap pertemuan @ 20 menit)
diharapkan Klien dapat mengidentifikasi dan menggambarkan perasaan tentang
kecemasannya dengan KE :
-
Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnya kecemasan.
-
Klien dapat mengungkapkan perasaannya terhadap kecemasannya.
|
·
Bantu klien untuk mengidentifikasi dan menggambarkan perasaan yang
mendasari kecemasannya.
·
Kaitkan perilaku klien dengan perasaan tersebut
·
Gunakan pertanyaan terbuka beralih dari topik yang tidak mengancam ke isu
konflik
·
Gunakan konfrontasi yang suportif dengan bijaksana
|
·
Dapat mengetahui kapan klien mengalami kecemasan.
·
Mengetahui cara yang
terbaik untuk mengontrol kecemasan
|
|
|
TUK : 3) Klien dapat mengidentifikasi penyebab kecemasannya
|
Setelah
diberikan askep selama 2 kali pertemuan (tiap pertemuan @ 20 menit)
diharapkan Klien dapat mengidentifikasi penyebab kecemasannya dengan KE :
-
Klien dapat menceritakan penyebab kecemasan
-
Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan kecemasannya.
-
Klien dapat memilih cara mengatasi kecemasannya.
|
-
Bantu klien
menggambarkan situasi dan interaksi yang mendahului kecemasan.
-
Tinjau
penilaian terhadap stresor, nilai-nilai yang terancam dan cara konflik
berkembang
-
Hubungkan
pengalaman klien saat ini dengan pengalaman yang relevan dengan masa lalu.
-
Identifikasi
bersama klien cara / tindakan yang dilakukan jika terjadi kecemasan.
-
Diskusikan
cara baru untuk memutus / mengontrol timbulnya kecemasan
- Bantu klien dalam menilai
kembali nilai, sifat, dan arti stresor pada saat yang tepat.
|
|
|
|
TUK : 4) Klien dpt menguraikan respon koping adaptif dan mal adaptif
|
Setelah
diberikan askep selama 2 kali pertemuan (tiap pertemuan @ 20 menit)
diharapkan Klien dpt menguraikan respon koping adaptif dan mal adaptif
|
-
kaji
bagaimana klien menurunkan kecemasannya di masa lalu dan tindakan yang
dilakukan untuk menurunkannya.
-
Tunjukkan
efek maladaptif dan destruktif dari respon koping saat ini.
-
Dorong klien
untuk menggunakan koping adaptif yang efektif di masa lalu.
-
Fokuskan
tanggung jawab untuk berubah pada klien
-
Bantu klien
dalam meniali kembali sifat dan arti stressor pada saat yang tepat.
|
Seorang juga
dapat mengatasi stres dengan mengatur distres emosional yang menyertainya
melalui penggunaan teknik penataklaksanaan stres.
|
|
|
TUK : 5) Klien dapat mengimplementasikan dua respon adaptif untuk
mengatasi kecemasan
|
Setelah
diberikan askep selama 2 kali pertemuan (tiap pertemuan @ 20 menit)
diharapkan Klien dapat mengimplementasikan dua respon adaptif untuk mengatasi
kecemasan
|
-
Bantu klien mengidentifikasi cara untuk membangun
kembali pikiran, memodifikasi perilaku dan menggunakan sumber-sumber dan
mengkaji respon koping yang baru.
-
Dorong klien melakukan aktivitas fisik yang mengeluarkan energi.
-
Libatkan orang terdekat sebagai sumber dari dukungan sosial dalam
membantu klien mempelajari respon koping yang baru
-
Ajarkan klien tentang cara untuk mengurangi stres.
|
Seseorang juga dapat mengatasi
stres dengan mengatur distrs emosional yang menyertainya
|
XII.
TINDAKAN
KEPERAWATAN DAN EVALUASI
|
NO
|
IMPLEMENTASI
|
JAM
|
PARAF
|
EVALUASI
|
JAM
|
PARAF
|
|
1.
|
Tgl
: 21 Oktober 2014
1. Data Subjektif
·
Klien mengatakan takut keluar rumah
·
Klien mengatakan cemas
·
Klien mengatakan takut pada lawan jenis.
2. Data Obyektif :
·
Kewaspadaan dan menatap
·
Kontak mata baik
·
Gelisah
·
Pandangan sekilas
·
Ketakutan
·
Gugup
·
Mudah tersinggung
·
Gemetar, tangan tremor
Diagnosa : Gangguan
alam perasaan : Kecemasan (Anxietas)
Tindakan :
·
Bantu klien untuk mengidentifikasi dan menggambarkan perasaan yang
mendasari kecemasannya.
·
Kaitkan perilaku klien dengan perasaan tersebut
·
Gunakan pertanyaan terbuka beralih dari topik yang tidak mengancam ke isu
konflik
·
Gunakan konfrontasi yang suportif dengan bijaksana
|
08.30
|
Ns.
Ardel
|
S
: Klien mengatakan tahu tentang takut
pada laki-laki.
O
: Klien terlihat gelisah, ketika ditanya topik lain klien mau menjawab dengan
jelas.
A
: Tujuan tercapai sebagian
P
: Lanjutkan intervensi
|
09.00
|
Ns.
Ardel
|
|
2.
|
Tgl
: 21 Oktober 2014
1. Data Subjektif
·
Klien mengatakan takut keluar rumah
·
Klien mengatakan cemas
·
Klien mengatakan takut pada lawan jenis.
2. Data Obyektif :
a. Kewaspadaan dan menatap
b. Kontak mata baik
c. Gelisah
d. Pandangan sekilas
e. Ketakutan
f. Gugup
g. Mudah tersinggung
h. Gemetar, tangan tremor
Diagnosa : Gangguan
alam perasaan : Kecemasan (Anxietas)
Tindakan :
·
Bantu klien menggambarkan situasi dan interaksi yang mendahului
kecemasan.
·
Tinjau penilaian terhadap stresor, nilai-nilai yang terancam dan cara
konflik berkembang
·
Hubungkan pengalaman klien saat ini dengan pengalaman yang relevan dengan masa lalu.
·
Identifikasi bersama klien cara / tindakan yang dilakukan jika terjadi
kecemasan.
·
Diskusikan cara baru untuk memutus / mengontrol timbulnya kecemasan
·
Bantu klien dalam menilai kembali nilai, sifat, dan arti stresor pada
saat yang tepat.
|
10.00
|
Ns.
Ardel
|
S : Klien menceritakan penyebab kecemasannya,
klien juga mengatakan cemasnya sedikit berkurang ketika melakukan tindakan
menghilangkan cemasnya.
O : Ketika bercerita klien tampak
cemas, tangan gemetaran. Tapi ketika diajarkan cara mengatasi kecemasannya,
klien tampak lebih tenang.
A : Tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi 1&2
dan menganjurkan klien untuk terus melakukan cara mengatasicemas tersebut
ketika cemasnya timbul.
|
10.30
|
Ns.
Ardel
|
|
3.
|
Tgl
: 22 Oktober 2014
1. Data Subjektif
·
Klien mengatakan takut keluar rumah
·
Klien mengatakan cemas
·
Klien mengatakan takut pada lawan jenis.
2. Data Obyektif :
a. Kewaspadaan dan menatap
b. Kontak mata baik
c. Gelisah
d. Pandangan sekilas
e. Ketakutan
f. Gugup
g. Mudah tersinggung
h. Gemetar, tangan tremor
Diagnosa : Gangguan
alam perasaan : Kecemasan (Anxietas)
Tindakan :
-
Bantu klien mengidentifikasi cara untuk membangun
kembali pikiran, memodifikasi perilaku dan menggunakan sumber-sumber dan
mengkaji respon koping yang baru.
-
Dorong klien melakukan aktivitas fisik yang mengeluarkan energi.
-
Libatkan orang terdekat sebagai sumber dari dukungan sosial dalam
membantu klien mempelajari respon koping yang baru
-
Ajarkan klien tentang cara untuk mengurangi stres.
|
09.00
|
Ns.
Ardel
|
S
: Klien mengatakan ketakutannya dengan laki-laki berkurang
O
: klien terlihat tenang, mau melakukan kegiatan atau aktivitas yang
mengeluarkan energi
A
: Tujuan tercapai
P
: lanjutkan intervensi 1,2,&3
|
09.30
|
Ns.
Ardel
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar